29.1.2019 / Artikkeli

Sairas terveysbisnes

                     Laajuus: XL, lukuaika 20 min

Epäily kuolemantuottamuksesta Kristiinankaupungissa ja lukuisat työntekijöiden kriittiset palautteet johtivat yksityisen hoivayksikön sulkemisen ja kaupungin väliintuloon. Moni kysyi: tällaiseltako näyttää tulevaisuus Suomessa?

Suomeen on tarjolla raju muutos sosiaali- ja terveysalan toteutukseen: maakunnat vastuuseen ja terveyskeskukset kilpailemaan asiakkaista. Ratkaisu on iso ja seurauksena voi olla kohtalokas virhe, jos kilpailusta syntyy kovaa taloudellista tulosta tekevää, mutta tasoltaan kyseenalaista sote-tuotantoa.

Suomalaisen terveydenhuollon tarina on komea: se on tutkitusti tehokas, laadukas ja usein arvioitu maailman parhaimpiin kuuluvaksi. Suomalaiseen järjestelmään kuuluu se, että yhteiskunta panostaa kansalaisten terveyteen tarjoamalla tasokkaan ja ilmaisen koulutuksen niin lääkäreille kuin sairaanhoitajillekin. Se myös tarjoaa verovaroin kustannettuja sosiaali- ja terveyspalveluita koko väestölle. Yksityiset lääkäripalvelut ovat lisäksi olleet tarjolla niille, joilla on ollut varaa ja halua maksaa lisäpalveluista. Kaikki on ollut erinomaista, vai mitä?

Ainakin päälinjoiltaan tulos on ollut komea, mutta ongelmiakin on.

Ongelmia

Ongelmia on erityisesti eriarvoistavassa järjestelmässä ja hoitoonpääsyssä. Esimerkiksi osittain yhteiskunnan verovaroin maksama työterveyshuolto tarjoaa osalle väestöä selvästi muita parempaa palvelua ja on päällekkäinen järjestelmä. Toisaalta työterveyden parissa olevat vähentävät julkisen terveydenhuollon jonoja ja luovat tilaa muille.

Ongelmia syntyy nykyisin myös siitä, että kaikkien kuntien varat eivät yksinkertaisesti riitä kaikkiin tarpeisiin. Erityisesti harvaan asuttu maaseutu on ollut kovilla ja palvelut ovat myös karanneet kilometreissä yhä kauemmas.

Ongelmien ytimessä ovat siis maantieteelliset erot, kuntien erilaisuus ja osalle väestöä annetut työterveyden lisäbonukset. Eriarvoistumisen oireet ovat havaittavissa.

Ongelmia on ollut myös siinä, että toisinaan jonot ovat kohtuuttoman pitkiä ja sosiaali- ja terveyspalvelujen integraatio on haasteellista.

Ongelmien ytimessä ovat siis maantieteelliset erot, kuntien erilaisuus ja osalle väestöä annetut työterveyden lisäbonukset. Eriarvoistumisen oireet ovat havaittavissa.

Tästä huolimatta on tärkeää muistaa ongelmien mittakaava: missään ei ole osoitettu, että suomalainen terveydenhuolto olisi kansainvälisesti vertailtuna tehotonta tai heikkolaatuista.

Kilpailu tulossa terveydenhuoltoon?

Pääministeri Sipilän johtama oikeistovetoinen (Kok, Kesk, Sin) hallitus esitti aluksi myös erityisterveydenhuollon tuomista kilpailun piiriin ja ns. pakkoyhtiöittämismallia. Se olisi merkinnyt myös vaativan terveydenhuollon joutumista kilpailun keskelle. Tätä esitystä vastaan nousivat useat asiantuntijat, kuten professori Heikki Hiilamo. Hiilamon mukaan vaarana olisi ollut riistokapitalismin uhka, kun suuret terveystalot olisivat voineet kuoria kerman päältä.

Erityisterveydenhuollon kilpailutus vedettiin takaisin ja esitys niin sanotusta valinnanvapaudesta kohdentuu tällä hetkellä vain terveyskeskustasoiseen toimintaan.

Hallituksen julkaisemassa yli 1000 sivua pitkässä esityksessä (Hallituksen esitys eduskunnalle maakuntien perustamista ja sosiaali- ja terveydenhuollon järjestämisen uudistusta koskevaksi lainsäädännöksi sekä Euroopan paikallisen itsehallinnon peruskirjan 12 ja 13 artiklan mukaisen ilmoituksen antamiseksi,  2017) todetaan:

Sosiaali- ja terveydenhuollon palvelutuotantoa monipuolistetaan siten, että maakunnan omilla sekä yksityisillä ja kolmannen sektorin palvelun tuottajilla on tasapuoliset toimintaedellytykset tuottaa kaikkia markkinoilla olevia palveluja. Tähän liittyen erikseen valmistellaan asiakkaan valinnanvapautta koskeva lainsäädäntö.

Miksi valinnanvapaus on ongelma?

Jos hallituksen malli toteutuu, niin terveysyhtiöt tulevat tekemään tulosta, jota maksetaan yhteisesti kerätyillä verotuloilla. Tällainen menettely voi olla perusteltua vain sillä ehdolla, että toiminnasta syntyy laadusta tinkimättä säästöä tai terveydenhuollon taso merkittävästi paranee kustannuksia nostamatta.

taloudellisen tuloksen tavoittelu johtaa palvelun tason laskuun monissa kohdissa

Jos sen sijaan laatu pysyy samana tai heikkenee, tai jos ratkaisu on aiempaa kalliimpi tai samanhintainen, ei Suomessa ole mitään syytä ryhtyä lihottamaan terveyssijoittajien kukkaroita.

Tämän sijaan on oletettavaa, että taloudellisen tuloksen tavoittelu johtaa palvelun tason laskuun monissa kohdissa.

Osakeyhtiöiden yhtiöjärjestyksen ensimmäinen pykälä yleensä velvoittaa yhtiötä tavoittelemaan osakkeenomistajien sijoitukselle tulevaa tuottoa. Ruotsissa on kuitenkin havahduttu siihen, että terveysalalla voittoa tulee rajoittaa. Terveysalan yritykset voisivat myös olla selkeästi voittoa tavoittelemattomia. Miksi näille ratkaisuille ei uudistuksessa ole haettu erityistä roolia?

Kaikkein suurin ongelma on kuitenkin siinä, että soten kilpailutuksen ytimeen on leivottu kaksi seikkaa, jotka johtavat lähes väistämättä ongelmiin.

Yhtäältä kuntien tavoitteena on hoitaa lakisääteiset terveyspalvelut mahdollisimman edullisesti, jotta verovarat riittäisivät. Kärjistäen voi sanoa, että kunnat eivät siis pyri löytämään mahdollisimman korkeaa laatua vaan kohtuullisen pientä hintaa. Toisaalta yritykset tähtäävät yhtiöjärjestyksen mukaiseen tehtävään: tuottamaan sijoitetulle pääomalle mahdollisimman suurta tuottoa. Yrityksen näkökulmasta laatua tarvitaan vain sen verran, että tuote myydään ostajalle, mutta hyvät sotepalvelut eivät ole ensisijainen tavoite.

Kilpailutukseen perustuvassa mallissa ei ole tarjolla vaihtoehtoa, jossa kaikki tähtäävät ensi sijassa korkeimpaan mahdolliseen laatuun yhteisesti sovituilla resursseilla.

Mallina USA vai Kuuba?

Pisimmälle viedyn kilpailutuksen terveysalalla voi ajatella löytyvän Yhdysvalloista. Moneen maahan verrattuna sitä voi pitää kuitenkin kalliina, tehottomana ja voimakkaasti eriarvoistavana järjestelmänä.

Yhdysvaltainen dokumentaristi Michael Moore (SiCKO) on jopa irvaillut sillä, että pieni Kuuba kykenee parempaan tulokseen terveyssektorilla kuin Yhdysvallat – ja tekee sen ilman kilpailuttamista.

Kilpailun tuominen terveysalalle Suomen kaltaisessa harvaanasutussa maassa voi johtaa suuriin ongelmiin ja kaupallisten intressien pohjalle syntyviin monopoleihin, mikä ei olisi kansalaisten tai valtion etu. On erittäin kyseenalaista, voisiko terve kilpailu toimia pienillä paikkakunnilla Suomessa.

Globaali markkinatalous on osoittanut vahvuutensa viimeisten vuosikymmenien aikana. Sosialistinen suunnitelmatalous on vaihtunut Kiinassakin yhdistelmään markkinataloutta ja puolueen yksinvaltaa. Vapaaseen kilpailuun perustuvan markkinatalouden ylivertaisuus näyttää yksiselitteiseltä, mutta on syytä muistaa, että vain vuosikymmen sitten pankkien kritiikitön subprime-lainojen kauppaaminen aiheutti tilanteen, jossa markkinat eivät toimineet. Seurauksena oli kansainvälinen talouskriisi ja pitkään kestänyt talouden niukkuus.

Soten avaaminen markkinataloudelle ei sinänsä tuota laatua tai laske hintoja.

Eettinen sote-kanta ja Esperi Care

Sosiaali- ja terveyspalveluiden uudistuksen yhteydessä ei juuri kukaan kirkossa ole nostanut päätään tai ottanut kantaa asiaan: ei periaatteisiin, eikä käytännön ratkaisumalleihin. Piispojen ”tuorein” kanta terveysalan kaupallistamiseen on peräti vuodelta 1999, jolloin Kohti yhteistä hyvää -julkaisu ennakoi tulevaa ja varoitti lähtökohtaisesti tuomasta kilpailukulttuuria terveysalalle.

Piispojen yhteistä julkista linjausta ei nykyisessä sote-keskustelussa ole näkynyt, mutta sille olisi viimeistään nyt tarve.

Luterilaisen Suomen linjaa on penännyt Hesarin toimittaja Anna-Stina Nykänen (HS 27.12.2017), joka muistutti Lutherin perinnöstä:

Miltä sote näyttää tästä vinkkelistä? Tulevaisuudessa julkisia palveluita hoitaisivat yhä enemmän yksityiset yritykset. Niiden tehtävä on tuottaa omistajilleen voittoa. Vanhusten hoidollakin tehtäisiin rahaa.

Luther kauhistuisi. Hän nostaisi metelin.

Luterilaista tai kirkollista meteliä ei ole juuri kuulunut, mutta Anna-Stina Nykäsen oivaltavan sanailun osoitti oikeaksi esiin noussut esimerkki yksityisen palveluntuottajan tavasta tehdä taloudellista tulosta kilpailun ja säästämisen avulla jopa  potilasturvallisuuden vaarantamalla.

Tammikuussa 2019 Valvira sulki yksityisen palveluntuottajan Esperi Caren toimipisteen Kristiinankaupungissa. Esperi Care järjesti hoivapalveluita ja nousi otsikoihin, kun yhden hoidettavan epäillään kuolleen hoitovirheen vuoksi. Laajassa artikkelissa Helsingin Sanomat (HS 26.1.2019) toi esiin sen, miten yksityisen palveluntuottajan ratkaisut näkyivät hoitohenkilöstön alimitoituksena, sijaisten puuttumisena ja kovana kulukuurina.

Sosiaalisessa mediassa Esperi Care on saanut kuulla kunniansa monelta suunnalta tammikuun aikana.

Esperi Caren talouslukujen takaa paljastuvat karut luvut: tulosta ei syntynyt koska se saatiin verokeinottelulla piiloon. Vuonna 2017 liiketulos oli 8 miljoonaa euroa, mutta 16 miljoonan euron rahoituskulut söivät tuloksen. Liikevaihto on kasvanut rajusti, ja erityisesti toiminnan laajentuminen on vienyt siivunsa tuloksesta.

Helsingin sanomien (28.1.2019) selvityksen mukaan varoja ei ole kuitenkaan kulunut vain yrityksen laajentumiseen vaan myös korkealla korolla maksettuihin yrityksen sisäisiin lainoihin. Osakas- ja sisäpiirilainat ovat maksaneet Esperille vuonna 2017 ylihintaisina korkokuluina yhteensä 9,5 miljoonaa euroa.

Toimitusjohtaja Marja Aarnio-Isohanni on vuoden 2005 jälkeen koonnut yhteensä 12 miljoonan euron verotettavat tulot.

Esperi Caren pääomistaja on brittiläinen pörssiyhtiö Intermediate Capital Group (ICG). Myös eläkeyhtiö Ilmarinen (noin 5% osuus) ja Aarnio-Isohanni kuuluvat omistajiin. On selvää että omistajien tavoitteena on saada sijoitetuille rahoille yhtiöjärjestyksen mukaista tuottoa.

omistajien tavoitteena on saada sijoitetuille rahoille yhtiöjärjestyksen mukaista tuottoa

Esperi Care on esimerkki kiristyvästä kilpailusta, johon julkisten palveluiden yksityistäminen voi viedä. Vastaavia ongelmia on Tehyn mukaan (Yle 25.1.2019) nähty myös Attendon ja Mehiläisen toiminnassa.

Mikä estää vastaavaan toteutumisen myös muissakin sote-palveluissa, jos kilpailuttaminen Suomessa toteutetaan?

Eettiset kipupisteet

Suunnitellun uudistuksen eettisesti kriittiset kohdat ovat seuraavia:

  1. Terve kilpailu ja terveesti toimiva markkinatalous edellyttää selkeitä pelinsääntöjä ja erittäin vahvaa osaamista kilpailutuksessa. Jos markkinat eivät ole terveet ja esimerkiksi yksi yksityinen toimija saa monopoliaseman, voivat kansantalouden varat valua yksityisiin taskuihin.
    Jos kuitenkin sote-palveluita – tai mitä tahansa yhteiskunnassa keskeistä palvelua – hoidetaan monopolien tavoin, tulee niiden olla yhteiskunnan omistamia.
    Monet arvelevat kilpailun mahdollisesti saattavan toimia kaupungeissa, mutta ei maaseudulla ja pienemmissä taajamissa, joissa tervettä kilpailua ei synny.
  2. Jos yksityisten toimijoiden omistajina on kansainvälisiä sijoittajia, valuvat  mahdolliset tuotot  suomalaisen hyvinvointikierron ulottumattomiin. Jos taas omistajina on suomalaisia eläkerahastoja tai diakoniatoimijoita, on  tilanne osin toisenlainen. Silloin kilpailun tuottamat varat kiertävät takaisin suomalaiseen hyvinvointiin.
  3. Inhimilliseen elämään kuuluu se, että jos yksityisten terveystoimijoiden voitoille ei aseteta kattoa, syntyy kiinnostus kohtuuttoman voiton tekemiseen  jossakin kohdassa.
  4. Kun yksityiset palveluntuottajat pyrkivät maksimoimaan taloudellisen voiton, niin joutuvatko maksajiksi asiakkaat ohentuvan palvelun ja työntekijät kovemman työtahdin myötä? Onko tällöin riskinä perinteisesti laadukkaiden sote-palveluiden riutuminen ”halvemmin, nopeammin ja tehokkaammin”-kilpailussa hyvinvoinnin irvikuvaksi?

terveysbisneksestäkin on vaarassa tulla ihan sairasta

Lopuksi on syytä vielä uudestaan harkita, tuottaako kilpailutus ja markkinatalous paremman lopputuloksen. Ajankohtaiset esimerkit viittaavat aivan toiseen suuntaan. Muutaman vuosikymmenen kestänyt markkinatalouden ja kilpailun lisäämisen politiikka ovat osoittaneet, että terve kilpailu edistää kehitystä, mutta kilpailu hyvin harvoin – jos koskaan – pysyy terveenä. Siksi terveysbisneksestäkin on vaarassa tulla ihan sairasta.

 

Kari Latvus on Kirkkohallituksen toiminnallisen osaston johtava asiantuntija.

© Kirkkohallitus / Toiminnallinen osasto

Seuraa meitä: Kytkin Facebookissa     Kytkin Twitterissä

Tilaa Kirkko ja yhteiskunta -uutiskirje: